MINI-COURS IADE LE CHOC OBSTRUCTIF
MINI-COURS IADE LE CHOC OBSTRUCTIF
Fiche de révision : états de choc et urgences cardio-respiratoires— mécanisme, causes, signes, prise en charge
1. Définition
Le choc obstructif est un état de choc où le débit cardiaque s’effondre à cause d’un obstacle mécanique qui empêche le sang de remplir le cœur ou d’en sortir. Ce n’est ni la pompe, ni le volume, ni les vaisseaux qui sont en cause au départ : c’est le circuit qui est bloqué.
Comme tout choc, il associe : hypotension (PAS < 90 mmHg ou chute > 40 mmHg), signes d’hypoperfusion (marbrures, TRC > 3 s, oligurie, confusion) et lactate > 2 mmol/L.
Le message clé : le traitement, c’est de lever l’obstacle (exsuffler, drainer, ponctionner, thrombolyser). Les amines, le remplissage et l’oxygène ne font que gagner du temps. Le pronostic dépend du délai avant le geste : tamponnade et pneumothorax compressif non traités tuent en quelques minutes.
2. Mécanisme
L’obstacle bloque le retour veineux ou l’éjection → le volume éjecté chute → l’organisme compense par tachycardie et vasoconstriction. La pression tient un moment : un patient tachycarde aux extrémités froides avec une PA encore normale est déjà en choc. Puis les compensations s’épuisent → collapsus → arrêt cardiaque.
| Obstacle au REMPLISSAGE | Obstacle à l’ÉJECTION du VD | |
|---|---|---|
| Causes | Tamponnade, pneumothorax compressif, compression de la veine cave, auto-PEP | Embolie pulmonaire (cruorique, gazeuse, amniotique) |
| Ce qui se passe | Le cœur est comprimé : il ne se remplit plus | Le VD se dilate contre l’obstacle, écrase le VG (septum repoussé) et devient ischémique |
| Conséquence pratique | Tachycardie = béquille vitale, ne pas la ralentir. Tout ce qui baisse la précharge ou passe en pression positive peut provoquer l’arrêt | Remplissage limité (il dilate encore le VD). Éviter hypoxie et hypercapnie qui aggravent le VD |
Dans les deux cas : débit bas + veines pleines (PVC haute). Attention : une compression de la veine cave (grossesse, pneumopéritoine) peut laisser la PVC normale.
3. Les causes
| Cause | Points essentiels |
|---|---|
| Embolie pulmonaire grave | Cause la plus fréquente. Risque d’arrêt en rythme non choquable |
| Tamponnade | Néoplasique, virale, urémique, traumatique, post-chirurgie cardiaque (drains bouchés), après pose de cathéter central ou pacemaker, dissection aortique |
| Pneumothorax compressif (suffocant) | Traumatique, iatrogène (voie centrale, bloc supraclaviculaire, barotraumatisme), spontané sur emphysème |
| Auto-PEP / hyperinflation | Asthmatique ou patient ventilé avec temps expiratoire trop court |
| Embolie gazeuse | Cœlioscopie, chirurgie en position assise, neurochirurgie, cathéter central |
| Compression de la veine cave | Utérus gravide, pneumopéritoine, syndrome compartimental abdominal |
| Autres | Embolie amniotique ou graisseuse, thrombose de valve mécanique (patient mal anticoagulé) |
Pièges diagnostiques : l’infarctus du VD (VD dilaté, PVC haute, mais qui a besoin d’un remplissage prudent ; pas de nitrés) ; la CMH obstructive (cardiomyopathie hypertrophique obstructive) et le rétrécissement aortique serré (ne pas les traiter comme un choc obstructif : pas d’inotrope dans la CMH).
4. Reconnaître le choc obstructif
Signes communs
- Hypotension, pression pulsée pincée, tachycardie (peut manquer chez le patient âgé ou sous bêtabloquant)
- Marbrures, TRC > 3 s, extrémités froides, oligurie, confusion
- Turgescence jugulaire : le signe clé
- Dyspnée brutale, polypnée ; auscultation pulmonaire normale dans l’embolie et la tamponnade
Signes orientant vers une cause
| Cause | Signes évocateurs |
|---|---|
| Tamponnade | Triade de Beck (hypotension + turgescence jugulaire + bruits du cœur assourdis), pouls paradoxal ; ECG : microvoltage, alternance électrique |
| Pneumothorax | Désaturation franche, asymétrie auscultatoire, tympanisme, emphysème sous-cutané |
| Embolie pulmonaire | Dyspnée brutale, SpO2 modérément basse, douleur thoracique ; ECG : tachycardie, ondes T négatives V1-V4, S1Q3T3, BBD (souvent absents) |
| Patient ventilé | Montée brutale des pressions d’insufflation (pneumothorax), chute de l’EtCO2, désaturation et hypotension inexpliquées |
Pièges fréquents
• Une PA normale ne rassure pas : la vasoconstriction masque le choc, le lactate est déjà élevé.
• Une EtCO2 à zéro = déconnexion, extubation, sonde bouchée ou panne jusqu’à preuve du contraire. Une chute brutale sans aller à zéro évoque un bas débit ou une embolie.
• Ne jamais attendre la radio pour un pneumothorax compressif : la clinique et l’échographie suffisent.
Terrains à risque : femme enceinte, post-opéré de chirurgie cardiaque, traumatisé thoracique, cœlioscopie ou position assise, pose de voie centrale, patient alité au premier lever.
5. Examens
- Échographie au lit = examen clé (résultat en 5 minutes) : épanchement péricardique avec collapsus des cavités droites (tamponnade) ; VD dilaté avec septum paradoxal (embolie) ; absence de glissement pleural (pneumothorax)
- ECG 12 dérivations (+ V3R-V4R si doute sur un infarctus du VD)
- Gaz du sang + lactate, NFS, ionogramme, créatinine, bilan hépatique, hémostase, fibrinogène, groupe-RAI (avant geste ou thrombolyse), troponine, NT-proBNP, β-hCG chez la femme en âge de procréer
- Angioscanner seulement si le patient est transportable ; radio de thorax jamais avant l’exsufflation d’un pneumothorax suffocant
6. Prise en charge globale
On travaille en parallèle et en équipe : un soignant pose les voies et démarre la noradrénaline, un autre fait l’échographie, un troisième prépare le geste et appelle le renfort (réanimateur, cardiologue, chirurgien).
Gestes immédiats
- Appeler à l’aide, installer le patient (demi-assis si toléré ; décubitus latéral gauche chez la femme enceinte)
- Oxygène pour une SpO2 entre 94 et 98 %
- 2 voies veineuses de gros calibre (18G ou plus), scope, PA non invasive puis cathéter artériel
- Bilan sanguin et gaz du sang, sans retarder le geste
- Noradrénaline pour une PAM ≥ 65 mmHg (70-75 si le VD souffre)
Préparer le geste (rôle infirmier essentiel)
- Kit d’exsufflation (cathéter 14G d’au moins 8 cm) et plateau de drainage thoracique
- Kit de péricardiocentèse (aiguille longue, seringue 50 mL, robinet 3 voies, gaine stérile pour la sonde d’écho)
- Thrombolytique reconstitué dès que l’indication se discute ; seringues d’amines diluées et étiquetées
- Défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
Lever l’obstacle (geste médical)
| Cause | Traitement |
|---|---|
| Pneumothorax compressif | Exsufflation immédiate (2e espace intercostal ligne médio-claviculaire, ou 4e espace ligne axillaire moyenne) puis drainage |
| Tamponnade | Péricardiocentèse échoguidée, ou drainage chirurgical (traumatisme, post-chirurgie cardiaque, dissection aortique) |
| Embolie pulmonaire grave | Thrombolyse IV (altéplase) si pas de contre-indication + héparine ; sinon embolectomie en centre expert |
| Auto-PEP | Déconnecter le patient du respirateur, puis allonger le temps expiratoire |
| Embolie gazeuse | Couper le protoxyde d’azote, FiO2 100 %, arrêter l’insufflation, inonder le champ, tête basse |
| Compression cave | Décubitus latéral gauche ou déplacement manuel de l’utérus ; exsuffler le pneumopéritoine |
Avant une thrombolyse, vérifier les contre-indications : AVC hémorragique, AVC ischémique < 6 mois, tumeur cérébrale, chirurgie ou traumatisme majeur < 3 semaines, hémorragie digestive < 1 mois, trouble de la coagulation connu.
Remplissage, ventilation, intubation
- Remplissage prudent, bolus par bolus avec réévaluation : 250-500 mL dans la tamponnade ; pas plus de 500 mL dans l’embolie (aggrave le VD) ; utile dans l’infarctus du VD
- Garder la ventilation spontanée le plus longtemps possible (la pression négative aide le retour veineux) ; éviter la VNI dans la tamponnade et le pneumothorax non drainé
- L’induction est le moment le plus dangereux : lever l’obstacle avant si possible (ou chirurgien prêt, patient champé) ; noradrénaline démarrée avant l’hypnotique ; adrénaline diluée à portée de main ; étomidate ou kétamine plutôt que propofol ; pas de bradycardie (atropine prête)
- Si ventilation mécanique : Vt 6-8 mL/kg, PEP basse, pression de plateau minimale, normocapnie
Médicaments essentiels
| Molécule | Rôle | À surveiller |
|---|---|---|
| Noradrénaline | 1re intention : maintient la PAM et la perfusion du cœur | PAM, voie veineuse, troubles du rythme |
| Adrénaline | Choc réfractaire, tamponnade en attente de drainage, arrêt cardiaque | Arythmie, lactate, glycémie |
| Dobutamine | VD défaillant, toujours associée à un vasopresseur | Hypotension, arythmie |
| Altéplase | Thrombolytique de référence de l’embolie grave | Saignement, état neurologique, points de ponction |
| Héparine (HNF) | Anticoagulation de l’embolie grave | Anti-Xa ou TCA, plaquettes, saignement |
Doses : se référer au protocole du service.
À éviter tant que l’obstacle n’est pas levé : dérivés nitrés, diurétiques, propofol à dose pleine, bêtabloquants, et tout ce qui baisse la précharge ou le tonus vasculaire.
Surveillance infirmière
- Scope, PA invasive, SpO2, EtCO2, pressions du respirateur, diurèse horaire (> 0,5 mL/kg/h), température
- Lactate et gaz du sang en série (le lactate doit baisser), TRC, marbrures, conscience
- Après thrombolyse : saignements, points de ponction, état neurologique
- Transmission structurée : ce qui a été fait, ce qui reste à faire, ce qui inquiète
Si le choc persiste malgré le geste et les amines : ECMO veino-artérielle en centre expert. En cas d’arrêt : penser aux 4H-4T (dont tamponnade, pneumothorax, thrombose pulmonaire) ; thrombolyse possible pendant la réanimation.
7. À retenir
• Choc obstructif = débit bas + veines pleines (turgescence jugulaire).
• L’embolie pulmonaire est la cause la plus fréquente ; la thrombolyse est son traitement de 1re intention.
• L’échographie au lit identifie la cause en quelques minutes ; ne jamais attendre la radio pour un pneumothorax.
• Noradrénaline en 1re intention ; remplissage prudent ; pas de nitrés ni de diurétiques.
• L’induction est le geste le plus à risque : amine avant l’hypnotique, pas de bradycardie.
• Embolie gazeuse : premier réflexe, couper le N₂O.
• L’erreur à ne jamais commettre : monter les amines et attendre au lieu de lever l’obstacle.
Voilà pourquoi la connaissance du choc obstructif est un incontournable.
Les doses sont données à titre indicatif : vérifiez-les avec les protocoles de votre établissement.
Bonne lecture, bonne préparation — et succès à vous !
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